Бесплодие мужское: Виды бесплодия, болезни ,рекомендации, диагностика

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия очень важна для установления причин и назначения адекватного лечения или применения альтернативных способов зачатия (ЭКО, ИКСИ). Современные диагностические методы определения бесплодия у мужчин достаточно информативны и позволяют поставить точный диагноз.

Какие методы диагностики используют для выявления мужского бесплодия (список)

При обследовании мужчин, страдающих бесплодием, используются клинические и лабораторные методы диагностики.

Клинические методы диагностики бесплодия у мужчин

Клиническая диагностика предполагает такие исследования:

– Анамнез (беседа с пациентом, анализ его жалоб и ощущений).

– Общие анализы крови и мочи и биохимические показатели сыворотки крови.

– Урогенитальное обследование (пальпация и осмотр).

– Консультации врачей смежных профилей – эндокринолога, сексопатолога, терапевта, генетика и других в случае необходимости.

Лабораторные методы диагностики бесплодия у мужчин

К основным лабораторным исследованиям относятся такие процедуры:

– Анализ сока предстательной железы.

– Исследование секрета семенных пузырьков.

– Анализ на ЗПП (ИППП) венерические болезни передающихся половым путем. (Сюда входят обследования на хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, микоплазмоз, папилломавирусную инфекцию).

– Бактериологические анализ семенной жидкости.

– ТрУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.

– Томографическая диагностика (МСКТ).

– Анализ на выявление антител к сперматозоидам.

– Гормональные исследования (на уровень мужских гормонов).

– Обследование черепа и почечных сосудов рентгенологическим способом.

К какому врачу обращаться

Обратиться за консультацией по поводу бесплодия можно сначала к врачу андрологу в поликлинике или КВД, затем он может направить к врачу репродуктологу, который занимается конкретно причинами бесплодия. Также многие платные медицинские центры могут провести полное обследование бездетной семейной пары. Обращаем внимание, что обследование должны пройти оба супруга.

Диагностика бесплодия у мужчин

На приеме у репродуктолога или андролога врач пытается определить причину мужского бесплодия.

Сбор анамнеза

Врач проводит беседу с мужчиной, во время которой выясняет такие моменты:

– Были ли беременности у других партнерш мужчины.

– Какие болезни он переносил в прошлом (детские болезни, ЗППП, операции, травмы, наличие хронических заболеваний).

– Жалобы со стороны репродуктивной системы (выделения, боли и т.д.).

– Какие лекарственные средства принимал в течение года.

– Генетические заболевания в роду.

– Влиянию каких отрицательных факторов подвержен пациент (вредные условия на работе, употребление спиртного, никотиновая зависимость и т.д.).

Врачебный осмотр

Во время осмотра доктор обращает внимание на степень выраженности вторичных половых признаков, пальпирует яички для оценки их консистенции и объема, изучает изменения в придатках, обследует венозные сосуды семенного канатика. Обследование выполняет в разных позах и с нагрузками.

Лабораторные методы диагностики мужского бесплодия

Спермограмма

Анализ эякулята является одним из важнейших методов при диагностике причин мужского бесплодия. Чтобы результаты исследования были достоверными, к процедуре необходимо заранее подготовиться. За неделю до исследования нужно изменить образ жизни – пересмотреть свой рацион, полностью отказаться от спиртного, не посещать сауны, избегать стрессов и физических перегрузок. Последние два дня перед исследованием необходимо соблюдать половое воздержание. В случае простудного заболевания проведение спермограммы придется отложить.

Проведение этой диагностическое процедуры предполагает такие этапы:

– Мастурбация (в домашних условиях или в специальном помещении в медицинском центре).

– Забор материала в стерильную емкость.

– Быстрая доставка полученного материала в лабораторию.

Очень важно соблюдать правила транспортировки материала. Его нужно доставить в лабораторию в течение часа, нельзя переохлаждать или перегревать. Оптимальная температура – комнатная.
В процессе исследования определяется объем эякулята, число половых клеток, их морфология, двигательная активность и ряд других характеристик.

Если по результатам анализа выявлена патозооспермия, через 1-3 недели назначается повторное исследование. Половое воздержание перед процедурой должно быть в пределах 2-7 суток.

Для описания результатов анализа принято применять такую терминологию:

Нормозооспермия – отклонений в показателях спермы не обнаружено.

Олигозооспермия – содержание половых клеток ниже 20,0106/мл.

Тератоспермия – показатели количества и подвижности в норме, но количество сперматозоидов без нарушений морфологии не достигает 30%.

Аcтeнозооспермия – морфология и количество соответствуют норме, но при этом подвижность не достигает 25% (категория А) или не достигает 50% (категория А+B).

Олигоастенозооспермия – комбинация трех указанных выше нарушений.

Азооспермия – отсутствие в эякуляте половых клеток.

Аспермия – отсутствие эякулята.

В случае, когда пациенту удается достигать оргазма, но спермы при этом нет, анализу подвергается осадок посторгазменной мочи. При выявлении в нем сперматозоидов можно сделать вывод о ретроградной эякуляции. Более подробно о расшифровке анализа спермограмма вы можете прочитать на нашем сайте.

Генетическая консультация

При выявлении у пациентов олиго-, терато-, азооспермии показано медико-генетическое исследование и консультация генетика для определения врожденных аномалий сперматозоидов.

Инфекционный скрининг

Одной из типичных причин снижения мужской фертильной способности считается воспаление в репродуктивных органах. Частые случаи генитальных инфекций у супружеских пар можно объяснить распространенным характером воспаления, длительным бессимптомным течением болезни, хроническими и рецидивирующими процессами. Частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями которые могут привести к мужскому бесплодию являются:

Механизмы воздействия возбудителей инфекций на репродуктивную функцию мужчины такие. Микробы способны непосредственно воздействовать на половые клетки, обездвиживая их или приводя к агглютинации. При нарушениях секреции половых желез химические и реологические компоненты эякулята претерпевают существенные изменения. Нарушается механизм защитных и поддерживающих факторов, что косвенно влияет на функцию сперматозоидов. В тканях возникают очаги воспаления и некрозы, проходимость семявыводящих путей ухудшается. Кроме того, возникают иммунные реакции с образованием антител к сперматозоидам. Все это делает невозможным успешное зачатие.

Косвенными признаками половых инфекций являются агглютинация сперматозоидов, нарушение их двигательной активности, изменение объемов эякулята, изменения в биохимических показателях.

Гормональные исследования

Чтобы выявить нарушения эндокринного характера и уточнить причину бесплодия, назначают анализы на определение уровня нескольких половых гормонов (тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ). Если эти показатели не соответствуют норме, то у пациента имеются эндокринные проблемы. Такого пациента направляют на консультацию эндокринолога.

Ультразвуковое обследование и доплерометрия

Эти методы дают возможность изучить строение яичек и их придатков и выявить возможные патологии. Для подтверждения диагноза варикоцеле выполняют трансабдоминальное, трансперинеальное исследование с эходопплерографией.

Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) позволяет оценить состояние простаты, а также семенных пузырьков. Такое исследование назначают пациентам с выраженной олигоспермией или с азооспермией, чтобы изучить состояние семенных пузырьков и исключить обструкцию семявыбрасывающего протока.

Исследование антиспермальных антител

При наличии инфекционных процессов, обструкций семявыводящих путей, травматических повреждений яичка, его перекртута и некоторых других патологий нарушается защитный гематотестикулярный барьер. Это приводит к появлению в организме мужчины антител к сперматозоидам.

На данный момент для выявления антиспермальных антител разработано несколько методик. Все они делятся на две группы: связанные с исследованием общего и с исследованием местного иммунитета.

Для исследования общего иммунитета применяют следующие лабораторные способы:

– Выявление антиспермальных тел в сыворотке крови.

– Оценка иммунного статуса.

Чтобы выяснить состояние местного иммунитета, прибегают к таким лабораторным методикам:

К биологическим методам исследования местного иммунитета относятся:

– Проба на пенетрационную способность мужских половых клеток и совместимость.

– Оценка способности сперматозоидов к движению в шеечной слизи (посткоитальный тест).

– Проба Курцрока-Миллера, позволяющая оценить проникающую способность мужских половых клеток в шеечную слизь.

– Тест J. Kremer, когда измеряется проникающая способность сперматозоидов в капиллярных трубочках.

– MAR-тест (mixed antiglobulin reaction).

– Проба Буво-Палмера – посткоитальное перекрестное исследование, для которого используется шеечная слизь и сперма донора.

– Тест на пенетрацию прозрачной зоны яйцеклетки (оценивается способность сперматозоида к соединению с мембраной яйцеклетки хомяка, лишенной оболочки).

– Тест на оплодотворение in vitro – перекрестное оплодотворение в пробирке с применением донорских сперматозоидов.

– Биохимический анализ слизи влагалища с учетом фазы цикла (определяются уровень глюкозы, кислотность, хлориды и др.).

По рекомендации ВОЗ широко применяется метод определения процента мужских половых клеток, нагруженных антителами. Этот несложный и достоверный способ диагностики называется MAR-тест. При таком исследовании определяются иммуноглобулины двух классов – A и G. При выявлении 50% и более сперматозоидов, нагруженных (облепленных) антителами, можно заключить, что бесплодие связано с иммунологическими причинами.

Проточная цитофлюорометрия помогает определить процент нагруженных антителами (классы A, G, M) мужских половых клеток. Кроме того, есть возможность количественной оценки антител. Преимуществом метода является возможность контроля динамики числа антиспермальных антител в процессе лечения.

Дополнительная диагностика мужского бесплодия

Рентген черепа и турецкого седла показан пациентам с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью и при подозрениях на опухоль гипофиза.

Если у пациента с азооспермией в результате биопсии яичка были выявлены зрелые сперматиды, необходимо оценить проходимость семявыносящих путей. Для этого прибегают к методу вазографии (открытой или пункционной).

Самым информативным способом обнаружения анатомических аномалий, лежащих в основе бесплодия, считается МСКТ с трехмерной реконструкцией.

Биопсия яичек

Пациентам, у которых азооспермия сочетается с нормальным размером яичек и нормальной концентрацией ФСГ, показана биопсия. По результатам исследования возможны выводы о нормосперматогенезе, асперматогенезе, гипосперматогенезе. Во время выполнения открытой биопсии можно провести коррекцию семявыносящих путей (если у пациента подтверждена сохранность сперматогенеза).

Причины и методы лечения бесплодия у мужчин

Бесплодие у мужчин в 4 из 10 случаев является причиной отсутствия детей в паре (так называемый мужской фактор). В последние десятилетия наблюдается стойкое уменьшение концентрации сперматозоидов в эякуляте и ухудшение их качества (морфологии). Прогноз на лечение зависит от причины снижения фертильности спермы.

Типы бесплодия

Согласно Российским клиническим рекомендациям по урологии от 2019 г. в зависимости от причин возникновения мужское бесплодие классифицируется следующим образом (патогенетическая классификация):

  • Секреторное – дисфункция яичек в части выработки сперматозоидов, спровоцированная врожденными или приобретенными патологиями;
  • Экскреторное – нарушение транспорта сперматозоидов из яичек через уретру, ухудшение проходимости семявыносящих путей;
  • Иммунологическое – организм реагирует на сперматозоиды как на чужеродных агентов и вырабатывает против них антиспермальные антитела;
  • Сочетанное – бесплодие, вызванное несколькими факторами;
  • Идиопатическое (относительное) – причины, вызвавшие снижение фертильности спермы, выявить не удается: сперматозоиды нормальные, эректильная функция тоже.

Экскреторное бесплодие из-за закупорки семявыносящего протока

Секреторное бесплодие, в свою очередь, делится на три типа:

  1. Тестикулярное – причина плохого качества сперматозоидов заключается непосредственно в функционировании яичек и их придатков (нарушение сперматогенеза).
  2. Претестикулярное – отклонения в работе яичек спровоцированы гормональными причинами.
  3. Посттестикулярное – сперматогенез в норме, но фертильность спермы снижена из-за патологий семявыносящих протоков или нарушений секреции других желез (простаты, семенных пузырьков). Жизнеспособность сперматозоидов зависит от качества их секрета.

По времени возникновения бесплодие бывает первичным (ни одна женщина не беременела) и вторичным (партнерши беременели). Первичная форма обычно не поддается коррекции. Бесплодие может сопровождаться рядом дополнительных симптомов, выраженность которых зависит от причины патологии.

Причины бесплодия

Все причины развития мужского бесплодия делятся на несколько видов в зависимости от пораженного органа. К тестикулярным, относящимся непосредственно к работе яичек, относятся следующие патологии:

  • Крипторхизм – в младенчестве яичко не опустилось в мошонку, сперматозоиды в нем не синтезируются из-за неблагоприятных температурных условий. Теоретически низведение в мошонку возможно путем наращивания питающего сосуда, но гарантий работоспособности органа в таком случае врачи не дают.
  • Перекрут семенного канатика − острое состояние, требующее неотложной помощи. В противном случае яичко лишается питания, развивается ишемия его тканей с последующим отмиранием.
  • Вирусный орхит, провоцируемый паротитом («свинкой»). Ткани яичка вследствие сильного воспаления начинают плавиться, деформироваться и замещаться соединительными (сперматозоиды в них не образуются). Следует заметить, что не все мужчины, болевшие в детстве «свинкой», бесплодны. Проблема актуальна только для тех, у кого было несвоевременно купированное осложнение на яички.

  • Химио- и лучевая терапия. Лечение, применяемое при онкозаболеваниях, нередко приводит к необратимому бесплодию из-за токсического поражения сперматогенных клеток. Если мужчина планирует в дальнейшем иметь детей, то перед началом терапии врачи рекомендуют сделать криоконсервацию сперматозоидов и сохранить их в специальном банке.
  • Воспалительные процессы в области малого таза. Повышается количество лейкоцитов, из-за активности которых сперматозоиды подвергаются окислительному стрессу (активные формы кислорода разрушают их оболочку, повреждают цепочку ДНК (фрагментация)).
  • Среди тестикулярных причин мужского бесплодия отдельно выделяют варикоцеле. Патология встречается достаточно часто (в 40% случаев мужского бесплодия). В расширенных венах кровь застаивается, в результате чего питание яичек ухудшается, вырабатываются неполноценные сперматозоиды в малых количествах.

  • Гипергонадотропный гипогонадизм – повышенный уровень гонадотропинов (стимуляторы синтеза мужских половых гормонов) и низкий уровень тестостерона вследствие дисфункции яичек. Гипофиз и гипоталамус пытаются запустить синтез андрогенов, наращивая темпы продуцирования гонадотропинов.
  • Резистентность (устойчивость, невосприимчивость) к андрогенам – врожденная мутация, из-за которой рецепторы становятся нечувствительны к воздействию мужских половых гормонов, тестостерон не может стимулировать яички к синтезу сперматозоидов.
  • ЗППП. Некоторые инфекции проникают в яички, атакуют сперматозоиды, отравляют сперматогенные клетки продуктами своего метаболизма.
  • Пониженный гемоглобин. Анемия провоцирует недостаточность кровообращения, в том числе и в яичках.
  • Генетические аномалии (синдром Клайнфельтера – кариотип 47XXY, лишняя женская хромосома), делеция (выпадение одного сектора Y-хромосомы). Возможны два варианта: абсолютное бесплодие (генетическое, врожденное бесплодие) вследствие полной дисфункции яичек или вероятность экстракорпорального оплодотворения сперматозоидом, извлеченным из яичка путем биопсии.

Посттестикулярное бесплодие обычно провоцируется нарушением проходимости семенных протоков. Причина может быть в воспалительной деформации тканей, наличии кист и новообразований. Посттестикулярное бесплодие также вызывается инфекционным воспалением добавочных половых желез, секрет которых также входит в эякулят: везикулит, простатит.

Причинами претестикулярного бесплодия являются патологии гипоталамуса и гипофиза (железы в головном мозге):

  1. Аденома.
  2. Инфекционные воспаления.
  3. Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм.
  4. Гиперпролактинемия (избыток гормона пролактина).

Причина иммунологического (аутоиммунного) бесплодия заключается в нарушении структуры гематотестикулярного барьера – слоя клеток, защищающих сперматозоидов в семенных канальцах от иммунной системы. Провоцирующие факторы: травмы промежности, инфекции половой системы, генетические патологии, опухоли, варикоцеле, паховая грыжа.

Низкая фертильность спермы не всегда является причиной мужского бесплодия. В ряде случаев сперматозоиды просто не попадают в половые пути женщины:

  1. Эректильная дисфункция.
  2. Анэякуляторный синдром.
  3. Ретроградная эякуляция (сперма затекает в мочевой пузырь).

Механизм ретроградной эякуляции

Работу яичек может нарушить курение (более 10 сигарет в день), алкоголь (более 60 г в день), кофеин (более 300 г в день), прием некоторых медикаментов, среди которых:

  • Кетоконазол;
  • Сульфасалазин;
  • Аспирин, нестероидные противовоспалительные;
  • Цитостатики.

Если при условии регулярной половой жизни без применения контрацепции паре не удается завести ребенка, то мужчине следует обратиться к андрологу, урологу или репродуктологу.

Диагностика

Задача диагностики – подтвердить факт бесплодия и выяснить его причины. На первой консультации врач беседует с пациентом, собирает анамнез, проводит физикальное обследование (внешний осмотр, пальпация яичек). В этот же день можно сдать сперму для общего и биохимического анализа (необходима предварительная подготовка).

Читайте также:  Может ли ЭКО спровоцировать онкологию: мнение онкологов и репродуктологов

Спермограмма

Дальнейшие действия врача зависят от результатов спермограммы. Отсутствие отклонений обозначается термином «нормоспермия», при наличии патологий диагностируются различные виды патоспермии:

  • Акинозооспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов.
  • Криптозооспермия – сперматозоиды обнаруживаются только в осадке спермы после ее центрифугирования.
  • Тератозооспермия – много сперматозоидов с нарушенной структурой (морфологией). Для выявления патологии необходимо сдать расширенную спермограмму с оценкой морфологии по Крюгеру. Должно быть больше 4% нормальных сперматозоидов. Анализ стоит около 2000 руб.
  • Олигоспермия – мало семенной жидкости (менее 2 мл).
  • Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости. Может быть секреторной (яички не вырабатывают сперматозоиды) или обструктивной (сперматозоиды не могут пройти по семявыносящим путям).

  • Олигозооспермия – сниженная концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята (норма – больше 15 млн.).
  • Олигоастенозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов и их прогрессивно-подвижных форм.
  • Олигоастенотератозооспермия – ниже норматива сразу три показателя: общее число сперматозоидов, их прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных форм.
  • Некрозооспермия – мало живых и много неподвижных сперматозоидов.
  • Лейкоспермия – повышенное количество лейкоцитов в сперме (признак воспаления).

Спермограмма с отклонениями (нормозооспермия с агрегацией)

Если обнаружены отклонения, то спермограмму сдают еще раз. Это необходимо для объективной оценки, поскольку показатели постоянно меняются и зависят от большого количества внешних и внутренних факторов (еда, стрессы, физические нагрузки, перегревания).

Для выявления причины патоспермии назначают УЗИ органов малого таза, бакпосев спермы и сока простаты. Чтобы исключить ретроградную эякуляцию, назначают анализ постэякуляторной мочи. Для определения эндокринного бесплодия исследуют кровь на гормоны (гормональный профиль): ЛГ, ФСГ, тестостерон. Проверку проходимости семенных протоков и состояния семенных пузырьков производят при помощи генитографии (серия рентгеновских снимков после введения контрастного вещества).

Дополнительные анализы при идиопатическом бесплодии

Нередко бесплодие (сюда же относятся выкидыши, замершие беременности) диагностируют при совершенно нормальной спермограмме. Чтобы выяснить причину, назначают дополнительные исследования:

  1. MAR-тест – анализ сперматозоидов на наличие антиспермальных антител (цена от 1200 руб.).
  2. Анализ на фрагментацию ДНК сперматозоидов (метод TUNEL от 8300 руб.).
  3. Исследование кариотипа (особенно актуально при азооспермии, олигозооспермии) – цитогенетический анализ для выявления рисков синдромов Дауна, Клайефельтера и иных хромосомных аномалий. Норма − 46XY, цена от 4900 руб.

  1. Исследование антиокислительной активности организма – антиоксидантного статуса (достаточно ли в крови антиоксидантов, способна ли сперма противостоять активным формам кислорода, повреждающим сперматозоиды). Цена от 2450 руб. Оценка оксидативного стресса сперматозоидов (ROS). Цена от 2000 руб.
  2. Тест на акрозин (оценка акросомальной реакции) – проверка сперматозоидов на способность проникать в яйцеклетку. В головке мужской гаметы есть специальный пузырек с ферментами (акросома), которые и растворяют оболочку женской клетки при соприкосновении. Цена от 3000 руб.
  3. ЭМИС – микроскопическое исследование внутренней структуры сперматозоидов. Цена от 9000 руб.
  4. НВА – определение степени зрелости сперматозоидов. Цена от 5000 руб.

Некоторые клиники предлагают комплексное обследование, включающее вышеперечисленные типы анализов. Называется услуга «карта фертильности», цена начинается от 18000 руб. Во время проведения акций можно сэкономить до 25-30%.

Общая схема диагностических мероприятий представлена ниже:

Диагностика мужского бесплодия

Биопсия яичек производится при отсутствии сперматозоидов в эякуляте. Если они присутствуют в семенных канальцах, то причины бесплодия в непроходимости семявыносящих путей, если отсутствуют – то можно либо попытаться стимулировать сперматогенез, либо использовать донорскую сперму.

Лечение

При бесплодии перед выбором метода искусственного оплодотворения врачи стараются максимально улучшить качество сперматозоидов (если они есть). Пациенту рекомендуют скорректировать образ жизни: больше двигаться, рационально питаться, исключить вредные привычки, сбросить лишний вес (окружность талии должна быть не более 94 см). Для улучшения качества сперматозоидов особенно эффективна антиоксидантная терапия:

  • Витамины С, Е, А, D;
  • L-карнитин, L-аргинин;
  • Коэнзим Q10;
  • Фолиевая кислота;
  • Цинк, селен.

Лечение мужского бесплодия

Бесплодие у мужчин (инфертильность) выражается в нарушении репродуктивной функции, что затрудняет или делает невозможным зачатие. Чаще всего причиной стаёт уменьшение количества здоровых сперматозоидов, ухудшение их качества.

По нормативам ВОЗ, специалисты могут поставить диагноз «Бесплодие», если беременность не наступает в течение года при условии активной интимной жизни без предохранения. По статистике, за этот период к врачам обращается около 25% пар.

Важно знать! Примерно в половине случаев трудности с зачатием обусловлены нарушением фертильности мужчины. Вылечить патологию реально, но важно провести своевременную диагностику и придерживаться грамотной тактики (а не пользоваться народными рецептами), которая поможет достичь положительного результата.

Причины мужского бесплодия

Часто невозможность зачать ребёнка проявляется из-за совокупности патологических факторов, поэтому необходимо комплексное обследование, изучение анамнеза у обоих партнёров. Самые распространённые причины бесплодия у мужчин:

  • аномалии органов мочевыделительной, репродуктивной системы (врождённые, приобретённые);
  • инфекции половых, мочевых путей, воспаления;
  • нарушения работы эндокринной системы (гормональный сбой препятствует формированию новых половых клеток и провоцирует гибель уже выработанных);
  • повышение температуры в мошонке, варикоцеле (из-за увеличения просвета сосудов в яичках растёт и степень теплоты, что препятствует развитию здоровых сперматозоидов);
  • генетические аномалии;
  • иммунологические факторы.

Необходимо помнить! Мужское бесплодие разных степеней может возникнуть из-за влияния неблагоприятных сопутствующих факторов: снижение иммунитета, длительный приём антибиотиков, хронический стресс, системное действие высоких температур (сауна), ношение тесного белья, большие физические нагрузки, психологическое перенапряжение.

Разновидности инфертильности у мужчин

Классификация видов мужского бесплодия происходит в зависимости от причин возникновения, наличия анатомических, функциональных признаков патологии. Учитывая специфику прогноза, его позиционируют как абсолютный (полная невозможность оплодотворения) и относительный (оно произойдёт после устранения проблемы).

Секреторное бесплодие

Инфертильность такого типа встречается чаще всего и вызвана нарушением сперматогенеза, которое возникает из-за снижения функции яичка – гипогонадизма. Её базовыми признаками считают:

  • уменьшение количества половых клеток в семени (олигозооспермия);
  • снижение их подвижности (астенозооспермия);
  • наличие дефектов морфологической структуры (тератозооспермия) – асимметрия, две головки и др.;
  • гормональные нарушения – недостаточный уровень гормонов, влияющих на образование сператозоидов (олигоастенозооспермия).

Существует несколько причин возникновения патологии – генетические факторы, хронические заболевания половой сферы, сбой в эндокринной системе.

Экскреторная (обтурационная) инфертильность

Этот вид мужского бесплодия характеризуется аномалиями продвижения сперматозоидов по семявыводящим путям. При одностороннем нарушении проходимости диагностируют снижение количества половых клеток, при двухстороннем – их отсутствие в сперме. Чаще всего патология возникает из-за неправильного строения половых органов, врождённых сужений, наличия спаек, рубцов после операции.

Иммунное бесплодие

Инфертильность такого формата диагностируют при возникновении аллергической реакции женского организма на сперму партнёра или формировании в мужском антител к тканям яичек, сперматозоидам. Патологический процесс развивается вследствие повреждения гематотестикулярного барьера (специальной мембраны), охраняющего половые клетки от иммунных. Причиной бесплодия этого вида у мужчин могут стать травмы яичка, нарушение проходимости семявыводящих путей, воспаления.

Сочетанная инфертильность

Патологию диагностируют при сочетании нескольких негативных факторов: секреторные (недостаточность половых желёз) и нарушения проходимости семявыводящих путей, иммунологические реакции, гормональные сбои.

Относительное бесплодие

В случае если у обоих партнёров не выявлено патологий репродуктивной системы, и беременность не наступает через 1 или 2 года, бесплодие считается труднообъяснимым (идиопатическим или относительным). Некоторые специалисты называют причиной его развития генетические нарушения, психогенные факторы.

Признаки и методы диагностики мужской инфертильности

Практически всегда бесплодие у мужчин не имеет ярко выраженных симптомов, кроме одного – невозможность зачать ребёнка. Они могут отлично себя чувствовать, быть активными, вести полноценную сексуальную жизнь и не обращать внимания на специфические признаки, косвенно указывающие на инфертильность:

  • ухудшение самочувствия (быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон);
  • изменение массы тела;
  • снижение потенции;
  • нарушение роста волос (в первую очередь на лице);
  • болезненное, затруднённое мочеиспускание;
  • боли в районе промежности, поясницы.

Важно! В диагностике и лечении бесплодия у мужчин всегда нужно учитывать возраст и уровень фертильности женщины. Это позволяет выбрать оптимальные методы исследования, создать максимально эффективную схему терапии. Стандартное обследование включает проведение спермограммы и определение уровня гормонов. Расширенный спектр анализов рекомендуют индивидуально.

Сбор анамнеза и общее обследование

Для правильной оценки мужской фертильности врач на стартовом этапе собирает репродуктивный анамнез. Такой подход даёт возможность определить, проанализировать факторы риска, поведенческие особенности пациента, которые могут влиять на развитие патологии. Специалист уточняет:

  • возраст пациента;
  • условия труда;
  • наличие инфекционных, ЗППП, хронических патологий, вредных привычек;
  • данные о проблемах с зачатием у ближайших родственников;
  • проведение или отсутствие оперативных вмешательств на органах мочеполовой сферы;
  • длительность бесплодия;
  • половую активность.

Также принимают во внимание повседневный образ жизни, регулярный приём лекарств и экологическую обстановку в регионе. Чтобы объективно проанализировать ситуацию, специалист оценивает и общее состояние пациента:

  • физическое развитие;
  • пропорциональность телосложения;
  • активность роста волос;
  • размер яичек, придатки, семявыводящие протоки;
  • наличие аномалий половых органов, воспалительных процессов, варикоцеле.

Отклонения от нормы по указанным критериям могут свидетельствовать о гормональных нарушениях, патологиях мочеполовой системы. Также необходимо проведение анализа крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В, С, определение её группы, резус-фактора. Следующий шаг – выполнение 2 последовательных анализов эякулята (спермы).

Исследование эякулята

По статистике в 40–60 процентах обращений единственной аномалией, которая препятствует зачатию, является патологическая спермограмма. Это специальное исследование спермы, которое даёт оценку морфологическому строению, количеству, подвижности половых клеток, макроскопическим параметрам биоматериала (вязкость, цвет, объём). Его считают основным диагностическим критерием бесплодия у мужчин.

При выявлении нарушений в 2 и более анализах по двум критериям пациенту назначают полное андрологическое обследование. Если показатели находятся в пределах нормы, достаточно 1 исследования. Общее количество сперматозоидов в образце (объём не менее 2 мл) должно превышать 40 млн, а их подвижность с поступательным движением – выше 50%. Перед проведением исследования нужно 4–6 дней соблюдать половой покой и не употреблять алкоголь.

Биологические пробы

Исследование назначают при подозрении на иммунологическую несовместимость спермы и цервикальной слизи шейки матки у женщины. В норме вещество выполняет защитную функцию, препятствует проникновению малоактивных сперматозоидов. Посткоидальный тест (проба Шуварского) проводится во время овуляции через 4–6 часов после полноценного полового акта. Врач производит забор шеечной слизи, и материал исследуется в лаборатории под микроскопом для оценки способности сперматозоидов проникнуть сквозь неё для оплодотворения яйцеклетки.

Чтобы исключить иммунные патологии, может понадобиться MAR-тест (проверка наличия антиспермальных антител в эякуляте, которые нарушают проникающую способность половых клеток), определение уровня АСАТ в крови.

Исследование секрета простаты

Изменение свойств секрета простаты (в основном из-за воспалений) приводит к негативным трансформациям в сперме:

  • снижение pH эякулята в кислую сторону;
  • склеивание сперматозоидов (аглютинация);
  • пониженная активность (астеноспермия).

Это снижает способность мужчины к оплодотворению по причине деформации, гибели половых клеток. Лабораторное исследование биоматериала даст возможность оценить количество лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов, других образований. Отклонение от нормы свидетельствует о наличии воспалительных процессов, застойных явлений в железе, что часто стаёт причиной мужского бесплодия.

Анализ гормонального фона

Выработка спермы происходит под контролем эндокринной системы. Вот почему при наличии плохой спермограммы и проблем с работой желёз внутренней секреции мужчинам рекомендуют пройти гормональное исследование.

Показаниями для использования этого метода диагностики являются:

  • изменения спермограммы (меньше 10 млн сперматозоидов на 1 мл эякулята);
  • нарушения сексуальной функции;
  • выявление симптомов эндокринного заболевания;
  • недоразвитие вторичных половых признаков.

В ходе лабораторного исследования определяют уровень тестостерона, ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), пролактина, эстрадиола и др. Это поможет оценить андрогенную функцию половых желёз, выявить недостаточность яичек.

Одним из важных тестов оценки гормонального статуса является исследование характера кристаллизации секрета простаты. Во время его проведения соединяют биоматериал и раствор хлорида натрия. Форма выпадающих кристаллов должна напоминать листья папоротника, при наличии проблем их структура нарушается или вовсе не формируется. Тест даёт возможность объективно проанализировать состояние простаты, интенсивность воспалительного процесса, используется как один из критериев успеха лечения.

Биопсия яичек

Биопсия – это диагностическая процедура, во время которой происходит забор фрагмента ткани для лабораторного исследования на предмет наличия патологических процессов, дегенеративных изменений. Обычно для анализа берут биоматериал из нескольких участков органа. При необходимости специалисты могут аспирировать (извлечь) половые клетки для проведения ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида).

Генитография

Благодаря этому методу можно оценить состояние семявыводящих путей. Он заключается во введении рентгеноконтрастного вещества (под местной анестезией), исследовании его распространения в рентгеновских лучах. Это позволяет установить уровень сужения, закрытия протока, проходимость начального отдела последнего и семенных пузырьков. Генитографию назначают при наличии строгих показаний.

Методы лечения бесплодия у мужчин

При выборе способов лечения бесплодия у мужчин специалисты руководствуются стандартами, разработанными Европейской ассоциацией урологов, рекомендациями ВОЗ. Врачи клиники имеют высшую квалификацию и смогут правильно подобрать индивидуальное лечение мужского бесплодия. Тактика зависит, в первую очередь, от причин возникновения, которые выделяют ещё на этапе диагностики. Эффективность выбранной схемы проверяется разными методами лабораторных, инструментальных исследований.

Рекомендации для успешной терапии

Чтобы создать наиболее благоприятные условия для восстановления фертильности, подготовить организм к лечению, врачи советуют внести коррективы в привычный образ жизни. Необходимо избегать:

  • курения, употребления алкоголя;
  • негативных профессиональных факторов (например, работа при высоких температурах);
  • стрессов, нервных срывов.

Важно создать оптимальный график половой жизни – воздержание в течение 3–5 дней даст возможность увеличить число активных сперматозоидов (с учётом периода овуляции у партнёрши). Обязательно нужно уточнить у врача влияние на фертильность лекарственных препаратов, создать полноценный рацион и не забывать о физической активности.

Общие лечебные мероприятия

Для повышения иммунитета, нормализации метаболизма, сперматогенеза пациенту назначают приём разных препаратов. Их выбор зависит от состояния здоровья, вида бесплодия, сопутствующих факторов. В рамках общих лечебных мероприятий врачи рекомендуют:

  • органические соединения, микроэлементы (прежде всего, цинк, фосфор, витамин А, группы В);
  • седативные лекарства;
  • гепатопротекторы;
  • биостимуляторы.
Читайте также:  Повышенный мономерный пролактин: лечение медикаментозное и с помощью народных средств

При необходимости может быть назначена консультация профильного специалиста, например, психотерапевта, невропатолога.

Лечение секреторного бесплодия

Отличительная черта гипогонадизма – снижение уровня половых гормонов. При первичной стадии, когда поражаются яички, назначают курс препаратов андрогенной группы («Тестостерона пропионат», «Местеролон») для коррекции гормонального фона, увеличения количества и подвижности сперматозоидов, нормализации либидо и потенции, развития вторичных половых признаков. Пациенты, получающие заместительную терапию, проходят регулярные клинические осмотры у врача, лабораторные исследования для мониторинга концентрации тестостерона, функции печени: АСТ, АЛТ.

При вторичном гипогонадизме, вызывающем неправильную работу гипоталамо-гипофизарной системы, рекомендуют стимулирующую терапию – приём хорионического гонадотропина («Хорагон», «Профази», «Прегнил») примерно в течение 3–6 месяцев. При недостаточной эффективности позже могут назначить препараты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Терапия экскреторной инфертильности

Патология становится причиной бесплодия у мужчин примерно в 30–40% случаев. Она лечится благодаря использованию таких подходов:

  • приём лекарственных препаратов (если причина непроходимости семявыводящего протока заключается в наличии воспалительного процесса) – антибиотики, противомикробные средства;
  • хирургическое вмешательство – трансуретральная катетеризация для восстановления протока, коррекция гипоспадии (аномалия развития полового члена, уретры), варикоцеле, паховая грыжа.

Если пациент отказывается от проведения операции, альтернативный вариант обретения отцовства – использование вспомогательных репродуктивных технологий: процедура искусственной инсеминации, ИКСИ, ТЕЗА.

Лечение иммунного бесплодия

Первый шаг – приём препаратов с антигистаминным эффектом, глюкокортикостероидов, при необходимости специалист назначает иммуностимуляторы. Терапию обычно начинают с применения барьерного метода контрацепции на срок 3–6 месяцев или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в период овуляции). Это позволит снизить количество антиспермальных антител. Дополнительно могут назначить препараты, снижающие вязкость цервикальной слизи (для более лёгкого продвижения сперматозоидов), подавляющие продукцию АСАТ. Если консервативный подход неэффективен, для лечения этого вида инфертильности у мужчин используется метод ЭКО, искусственного осеменения.

Важно помнить! При диагностике любого вида бесплодия у мужчин необходимо оказать общеукрепляющее действие на организм: регулярный приём витаминов, нормализация обмена веществ, умеренные физические упражнения, здоровое питание.

Базовые принципы профилактики

На мужскую фертильность оказывают колоссальное влияние многие факторы. Большинство из них пациент может скорректировать самостоятельно. В целях профилактики и для положительных результатов лечения бесплодия стоит избегать:

  • злоупотреблений алкоголем, курением;
  • формирования избыточного веса;
  • употребления анаболических стероидов;
  • физических нагрузок в большом объёме и чрезмерной увлечённости экстремальными видами спорта;
  • посещения сауны, перегревания тела из-за специфики профессии.

Нанести серьёзный вред мужскому здоровью могут инфекционные заболевания с лихорадкой, приём лекарственных препаратов, которые негативно влияют на выработку и жизнедеятельность половых клеток, ожирение. Негативные факторы провоцируют атрофию яичек, снижают уровень гормонов, количество сперматозоидов, приводят к расширению вен семенного канатика, ухудшают фертильные свойства спермы.

Современная медицина предлагает инновационные методы лечения инфертильности у мужчин, имеет колоссальные возможности диагностики проблем в половой сфере. При возникновении трудностей с зачатием необходимо проконсультироваться с врачом урологом-андрологом, который занимается мужским здоровьем и лечением бесплодия. Специалист сможет профессионально определить причину трудностей и подобрать оптимальную схему терапии.

Мужское бесплодие

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВМИ – внутриматочные инсеминации

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МЕСА – микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка

МикроТЕСЕ – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

НОА – необструктивная азооспермия

ОА – обструктивная азооспермия

ПЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование

РЭ – ретроградная эякуляция

ТЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка

ТЕСЕ – экстракция сперматозоидов из яичка

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

AZF – (azoospermia factor), фактор азооспермии

CFTR – (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) — белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки, мутации в гене CFTR приводят к возникновению заболевания муковисцидоз

MAR-test – смешанная антиглобулиновая реакция, тест на антиспермальные антитела

HLA – (human leucocyte antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, антигены тканевой совместимости

1. 2019 Клинические рекомендации “Мужское бесплодие” (Российское общество урологов).

Определение

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.

Терминология

Аспермия – отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция)

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (ПЕСА) – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка с целью получения сперматозоидов

Аспирация сперматозоидов из яичка (ТЕСА) – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой яичка с целью получения сперматозоидов

Астенозооспермия – процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений

Астенотератозооспермия – процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (о наличии азооспермии можно судить после оценки осадка эякулята)

Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя, но не ограничиваются перечисляемыми: ЭКО, перенос эмбриона (ПЭ), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), биопсию эмбриона, преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с женщиной, вынашивающей беременность.

Гипергонадотропные формы бесплодия – уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения функции яичек

Гипогонадотропные формы бесплодия – уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения продукции гипофизарных гормонов

Вторичное бесплодие – состояние, при котором в прошлом удавалось достичь беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие более не происходит

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) – процедура, во время которой один сперматозоид вводят в цитоплазму ооцита.

Криптозооспермия – сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята

Лейкоспермия (лейкоцито-спермия, пиоспермия) – присутствие лейкоцитов в эякуляте выше нормативных значений

Микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка (МЕСА) – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов

Микрохирургическая экстракция сперматозоида из яичка (микроТЕСЕ) – хирургическое вмешательство, включающее визуализацию семенных канальцев яичка и экстракцию их под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов

Некрозооспермия – низкий процент живых и высокий процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте

Нормозооспермия – общее число сперматозоидов и процент прогрессивноподвижных и морфологически нормальных сперматозоидов равно или выше нормативных значений

Олигоастенозооспермия – общее число и процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олигоастенотератозооспермия – общее число сперматозоидов и процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олиготератозооспермия – общее число сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олигозооспермия – общее число сперматозоидов ниже нормативных значений

Патозооспермия или патоспермия – количественные или качественные показатели эякулята не соответствуют нормативным значениям

Первичное бесплодие – состояние, при котором от мужчины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) – тест, выполняемый для анализа ДНК эмбрионов для HLA-типирования или для определения генетических аномалий.

Тератозооспермия – процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Фертильность – способность вызвать беременность (зачать плод).

Экстракция сперматозоидов из яичка (ТЕСЕ) – хирургическое вмешательство, включающее экстракцию ткани яичка с целью получения сперматозоидов

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (включает инсеминацию in vitro и ИКСИ)

Шаг за шагом от мужского бесплодия

В рамках программы «Час с ведущим урологом» выступил доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Корнеев, имя которого пользуется признанным авторитетом в мировой урологии. Он рассказал о диагностике и лечении мужского бесплодия, как шаг за шагом преодолеть эту проблему и добиться наступления беременности у пары.

И.А. Корнеев

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Мировая и российская статистика: идентичны или нет?

Тема мужского бесплодия весьма актуальна и широко обсуждаемых на различных урологических конференциях. На них же часто озвучиваются статистические данные, свидетельствующие о том, что бесплодием страдают порядка 15% супружеских пар. Примерно в половине случаев считается виноватым «мужской фактор». Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, эти широко растиражированные данные не относятся к российской статистике.

По его словам, и в России, и мире тяжело вести статистику именно по мужскому бесплодию. Вместе с тем, данные по женскому фактору говорят о неблагополучности ситуации. Все больше женщин страдает как первичным, так и вторичным бесплодием. Отмечается, что у жителей России обоих полов крайне распространены воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, как заметил профессор, существует некоторый антагонизм между развитием передовых технологий, совершенствованием оперативных вмешательств и временными рамками, в течение которых необходимо решать проблему бесплодия. Дело в том, что у женщин окно фертильности гораздо более ограничено по времени, чем у мужчин. После 40 лет достигнуть беременности у пациентки становится весьма тяжело.

Игорь Алексеевич напомнил, что, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья считается супружеская пара, а не отдельный пациент того или другого пола. Таким образом, при лечении бесплодия необходимо ориентироваться на партнёрский подход. Для врачей при понимании этой проблемы также важны междисциплинарность и коллегиальность. В качестве первичных источников информации профессор порекомендовал клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), переведённые на русский язык, а также российские клинические рекомендации по лечению мужского бесплодия. Но вместе с этим он подчеркнул, что на практике любой пациент оказывается сложнее, чем то, что отображено в нескольких абзацах клинических указаний. В своем выступлении он постарался пошагово обрисовать алгоритм работы с парой, имеющей жалобы на невозможность зачатия потомства.

Шаги в сторону от бесплодия

Первым шагом является подтверждение проблемы бесплодия. Нередко бывает так, что пара ожидает очень скорого наступления беременности при наличии регулярной половой жизни. Согласно оценке, озвученной Игорем Алексеевичем, вероятность наступления беременности у партнёров в возрасте 25 лет при достаточно частых половых актах составляет порядка 20–25 % в месяц. За год вероятность зачатия составляет, таким образом, около 80%. В дальнейшем с возрастом этот показатель снижается. О бесплодии стоит говорить только при отсутствии результата через год регулярной половой жизни без предохранения.

Второй необходимый шаг — убедиться в том, что супруги проходят обследование одновременно. Лектор напомнил о том, что так называемое мужское бесплодие, которое терминологически, с его точки зрения, можно приравнять к бесплодию в браке, наблюдается только в половине случаев. Учитывая снижение фертильности женщины с возрастом и зависимость выбора метода лечения от этого фактора, крайне важно, чтобы партнёры обследовались вместе.

Третий шаг необходимо грамотно распланировать обследование мужчины. Здесь работа ведётся в двух направлениях. Первое из них — оценка фертильного потенциала пациента. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование с определением урогенитального статуса, спермограмма, а также УЗИ органов мошонки. Второе направление — диагностика нарушений мочеполовой сферы для оценки состояния здоровья мужчины в целом. На сегодня доступны работы, показывающие, что чем хуже параметры эякулята, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни мужчины. Вместе с тем, ни один из показателей эякулята не даёт прямой информации о том, насколько сперматозоид способен оплодотворить яйцеклетку. Все они косвенны: оценивая число, подвижность и внешний вид сперматозоидов, нельзя дать индивидуальный прогноз о вероятности наступления беременности. Гораздо более значимой, чем интерпретации результатов спермограммы, может быть информация о наличии у мужчины ранее рождённых здоровых детей.

Фертильный потенциал мужчины складывается из факторов нескольких подгрупп: генетических; факторов образа жизни; факторов окружающей среды; а также сопутствующих болезней, таких как варикоцеле, ятрогения, ИППП, наличие антиспермальных антител и т. д. В зависимости от их совокупности пациент может оцениваться как фертильный, субфертильный или бесплодный. При этом, как подчеркнул профессор, потенциал фертильности мужчины не может оставаться постоянно на одном уровне. В разные периоды жизни он бывает различным, и задача врача — понять, в какой точке на этой шкале находится пациент. Кроме того, мужчина может быть фертилен в условиях естественного зачатия, внутриматочной инсеминации, ЭКО или даже ИКСИ, для реализации которого достаточно одного живого сперматозоида. Все эти возможности необходимо иметь в виду.

Четвёртым шагом является сбор анамнеза. В частности, необходимо собрать анамнез половой жизни (её частота, регулярность, законченность половых актов); анамнез по проблеме бесплодия (первичное или вторичное бесплодие; информация о половом развитии; предшествующие диагностика и лечение); а также данные о перенесённых заболеваниях и операциях, факторах образа жизни и окружающей среды и, наконец, семейный анамнез.

Игорь Алексеевич также напомнил, что вероятность зачатия выше не при ежедневных половых актах, после воздержания в течение 5–7 дней или непосредственно в день овуляции, вопреки мнениям, распространённым среди пациентов. Так, ряд исследований демонстрирует, что шансы на зачатие в действительности ниже после воздержания. Кроме того, есть данные о том, что вероятность зачатия в сам день овуляции невелика и составляет лишь около 10% (Wilcox A. J. et al., 2000). Идеальное время — приблизительно за два дня до овуляции.

В качестве пятого шага выступают физикальное обследование с осмотром, а также определение урогенитального статуса. Доктор обратил внимание слушателей на то, аномалии развития, такие как гипоспадия и крипторхизм, могут быть элементами синдрома тестикулярного дисгенеза, включающего также ухудшение работы яичек. Это особенно важно в том контексте, что ещё одной частью синдрома является предрасположенность к злокачественным новообразованиям яичка.

Шестой шаг в работе с пациентом — это спермограмма, которая должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2010 г. Так, для подтверждения патозооспермии необходимо не менее двух спермограмм. При подтверждении по итогам второй из них необходимо продолжить андрологическое обследование. С точки зрения профессора, однако, оно может быть необходимо и про нормозооспермии, поскольку она не является доказательством фертильности. Верно и обратное утверждение: патозооспермия не может расцениваться как однозначное свидетельство бесплодия. Естественная вариабельность показателей эякулята, как напомнил, Игорь Алексеевич, крайне высока, что необходимо учитывать при анализе результатов спермограммы.

Также профессор выделил комплекс дополнительных действий. К примеру, при азооспермии полезно бывает провести центрифугирование с микроскопией осадка, при 100% астенозооспермии — использовать тесты для оценки жизнеспособности сперматозоидов, а при небольшом объёме эякулята — оценить посткоитальную мочу. Также в последнем случае можно рассмотреть вероятность расстройства эякуляции — ретроградного семяизвержения. Оно часто развивается, к примеру, на фоне сахарного диабета или как следствие приёма ряда препаратов (антидепрессанты, психотропные средства и т. д.), а также после перенесённых операций. При ретроградной эякуляции, однако, возможно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи пациента или же хирургическим методом, после чего использовать их в программах ВРТ. В 2017 году И. А. Корнеев и Р. Д. Зассеев опубликовали статью о получении сперматозоидов у пациентов с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.

Следующим, седьмым шагом является гормональное тестирование. Обязательно исследуются три гормона: ФСГ, ЛГ и тестостерон. Помимо этого, в ряде случаев могут выполняться анализы уровня пролактина и ТТГ. В этой области, как заметил Игорь Алексеевич, у пациентов присутствует множество заблуждений. В частности, о том, что нормальные уровни гормонов свидетельствуют о наличии сперматозоидов, о том, что ожирение — весьма распространённая проблема — не препятствует нормальному сперматогенезу, что повышенный уровень ФСГ необходимо нормализовать и что для улучшения показателей спермограммы необходимо использовать препараты тестостерона. На самом же деле нет ни одного фактора, который бы гарантировано предсказывал наличие сперматозоидов в яичке, и практически каждый мужчина имеет шанс на репродуктивную реализацию, уровень ФСГ снижать не надо, ожирение негативно сказывается на сперматогенезе, а препараты тестостерона могут обладать даже контрацептивным действием. Нередко на фоне применения как инъекционных, так и гелевых форм препаратов этого гормона развивается азооспермия. Восстановлению фертильности в таких случаях Игорь Алексеевич посвятил совместную с Р. Д. Зассеевым и О. И. Забелкиной статью в журнале «Андрология и генитальная хирургия» (2017). Согласно зарубежным данным, на восстановление фертильности после терапии препаратами тестостерона у мужчин может уходить до двух лет. Доктор подчеркнул, что существует множество методов нормализовать уровень тестостерона, не прибегая к фармакотерапии. Это снижение массы тела, повышение уровня физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от тепловых процедур, влияющих на яички, снижение влияния профессиональных вредностей и, наконец, повышение регулярности половой жизни.

Шаг восьмой — микробиологическое обследование. Как подчеркнул Игорь Алексеевич, тут необходимо иметь в виду, что не столько сами микроорганизмывозбудители, сколько последствия воспалительных заболеваний органов малого таза могут становиться причиной снижения фертильности. В списке возможных состояний, связанных с ними, — эпидидимит, орхит, простатит и обструкция семявыносящих путей. Например, в процитированном лектором исследовании, рассматривавшем факторы риска развития бесплодия у 324 мужчин, которые обратились в центр ВРТ, у 81 человека (35,1% от общего числа) были выявлены заболевания, передающиеся половым путём, и их последствия; у 19 (8,2%) — эпидидимиты и орхиты; ещё 17 (7,4%) перенесли травму органов мошонки, у 16 (6,9%) наблюдался крипторхизм, а 11 (4,8%) были оперированы по поводу варикоцеле. При этом, однако, у 62 пациентов (26,8%) не наблюдалось никаких патологий. Также Игорь Алексеевич подчеркнул, что простатит — и бактериальный, и даже абактериальный — вполне способен воздействовать на качество эякулята. Грамотное лечение бактериального простатита позволяет достигнуть сразу нескольких важных целей: снизить степень повреждённости сперматозоидов, оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов, нормализовать эякуляторную функцию, а также уменьшить риски бактериального загрязнения сред, используемых при ВРТ.

Следующий девятый шаг — это генетическое обследование с выявлением кариотипа, AZF и CF. Профессор предполагает, что у генетических исследований большое будущее в части лечения пациентов с идиопатическими формами бесплодия, численность которых сегодня достигает 40–45%.

Десятый шаг — инструментальные обследования, такие как УЗИ предстательной железы (по показаниям) и органов мошонки. Исходя из результатов последнего, пациентам с тяжёлыми формами варикоцеле может назначаться хирургическое лечение, по результатам способное помочь в снижении степени фрагментации ДНК. Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, результаты такой операции могут оказаться и негативными, к чему стоит подготовить пациента. Впрочем, в группе мужчин, получивших хирургическое лечение, частота наступления беременности, по данным мета-анализа, становилась выше, в сравнении с контролем (Bazeem A. et al., 2011). В то же время, рекомендации ЕАУ предписывают проводить такое лечение лишь про олигоспермии, с высокой вероятностью вызванной варикоцеле. Игорь Алексеевич добавил, что при выявленном у бесплодного пациента микролитиаза рекомендуется провести биопсию яичка для исключения карциномы in situ.

Дальнейшие шаги в работе с пациентом могут варьировать в зависимости от ситуации. Так, могут проводиться специальные исследования, направленные на выявление наличия антиспермальных антител, уточнение жизнеспособности сперматозоидов, их ДНК-фрагментации, а также функциональные тесты сперматозоидов (пенетрация, акросмальные реакции, креатинкиназа, ROS, связь с гиалоурановой кислотой, зрелость мембран, апоптоз, исследование под большим увеличением). В частности, антиспермальные антитела в составе эякулята снижают целостность гемато-тестикулярного барьера, а потому этот фактор должен быть рассмотрен как снижающий фертильность мужчины. Определение их же наличия в крови, как правило, неинформативно, за исключением случаев азооспермии, когда оно может быть свидетельством обструкции.

Тест на определение фрагментации ДНК сперматозоидов, как подчеркнул лектор, на сегодня не стандартизирован, поэтому разные авторы получают при его использовании различные результаты. Единого мнения на его счёт во врачебной среде пока не сложилось, так что тут профессор рекомендует докторам опираться на здравый смысл и собственный опыт лечения бесплодия.

Весьма непростой проблемой остаётся идиопатическое бесплодие. Тут европейские указания призывают с осторожностью использовать препараты, относящиеся к гонадотропинам и антиэстрогенам. Мета-анализы показывают их эффективность для некоторых групп пациентов, но численность их крайне невелика, и пока неясно, как выявить этих мужчин. В свою очередь, пероральный приём антиоксидантов может приносить неплохие результаты без нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, в результате работы с пациентом, обратившимся по поводу бесплодия, врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые проявляются бесплодиям, либо излечимые состояния, являющиеся его причиной, и предложить лечение, а по его итогам — оценить вероятность зачатия естественным путём. Если она невелика или состояние не является излечимым, — предложить ВРТ, донорство или усыновление. При этом, согласно действующему приказу Минздрава России, рекомендовать эти варианты пациентам следует через 9–12 месяцев безуспешного лечения.

В заключение Игорь Алексеевич напомнил, что проблема бесплодия является комплексной, требует тщательного обследования обоих партнёров и тесного взаимодействия врачей различных специальностей: урологов, андрологов, гинекологов, генетиков, эмбриологов, эндокринологов, терапевтов, психологов и т. д. Все эти специалисты в своей работе должны выработать единый взгляд на проблему с опорой на позиции доказательной медицины.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №3 2018

Женское бесплодие

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Код(ы) МКБ-10:

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]

Уровни рекомендаций

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Клиническая классификация

Клинические формы женского бесплодия [1]

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы:

• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы – миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)

Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);

Определение гормонов крови методом ИФА:
повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД – II-1,В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Инструментальные исследования

Гистеросальпингография:

• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I,A).

УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I,A).

УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [1].

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.

Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1,В)[3,10].

Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия

ЛечениеСроки лечения
Группа 1
гипоталамо – гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ
1 этап.
Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами
3-12 месяцев
2этап.
Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников – менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил ) .
3–6 мес. в зависимости от возраста женщины
Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляциидо 6 мес.
ГиперпролактинемияПри отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты бромкриптин, парлодел в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21 день менструального цикла.
При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифен – цитратом .
При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета)
6-24 мес.

до 6 мес

Группа 2
Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)
Подготовительная терапия с синтетическими прогестинами (ципротерона ацетат и этинилэстрадиол; дезогестрел и этинилэстрадиол и т.п).3–6 мес.
Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др. – 2-3 г в сутки в зависимости от уровня андрогенов) .
При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен – цитрата под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови.
Профазе (гонадотропин хорионический) 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм.
3–6 мес.
3–6 мес.
Группа III.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)
ЭКО с донацией ооцитов или усыновлениедо 6 мес.
Группа IV. ВГКНСм. Протокол «Дисфункция яичников»

При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1,В) [4]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Читайте также:  Бесплодие женское: виды бесплодия, причины бесплодия у женщин
Ссылка на основную публикацию